Groupe de travail Dépendance n°1

Recommandations rapport final

Avis de l'Uniopss

A l'issue des travaux du groupe de travail dépendance n°1 l'Uniopss souhaite remercier Annick Morel et Olivier Weber pour la qualité de leur animation des travaux du groupe et la fidélité de la retranscription des débats dans le rapport final. Au-delà de l'appréciation positive des travaux, l'Uniopss rappelle son attachement à ce que le chantier de la réforme de la dépendance soit mis en perspective par un projet de loi cadre de l'instauration d'un nouveau risque de protection sociale relatif à la compensation du besoin d'aide à l'autonomie exprimé tant par les personnes âgées que par les personnes en situation de handicap. L'Uniopss souhaite par ailleurs formuler quelques commentaires et avis à propos des 47 recommandations  qui concluent le rapport.

1- Concernant le chapitre « Adapter l'environnement collectif et le logement pour faire face au vieillissement », l'Uniopss tient à marquer son intérêt particulier à la recommandation n°3 relative à la promotion des nouvelles formes d'habitat collectif. L'Uniopss est particulièrement sensible à la question des frontières des réglementations propres aux institutions sociales et médico-sociales définie par le code de l'action sociale et des familles et à et à celles du logement définie par le code de la construction. Il s'agit notamment de mieux qualifier les modalités de création et de fonctionnement des habitats collectifs résidentiels de type Logement- Foyer, Résidence-Services et Petites Unités de Vie (établissement de moins de 25 places : type MARPA, Domicile Collectif, appartements protégés etc..). Les Petites Unités de Vie ont démontré leur capacité à accueillir des personnes âgées de tout niveau d'autonomie dans des conditions telles qu'elles facilitent leur intégration  dans la vie sociale locale. Si l'Uniopss soutient l'idée d'expérimenter de nouvelles formes de prises en charge des soins dans des habitats collectifs, elle demande à ce que  les régimes dérogatoires de prise en charge des soins dont ces structures bénéficient (décret du 10 février 2005, article D. 313-17 CASF) puissent être consolidés afin de contrer les stratégies des ARS et des Conseils généraux visant à normaliser le fonctionnement de ces structures sur celui des EHPAD. S'agissant des logements foyers l'Uniopss souligne l'urgence de statuer sur le sort des structures bénéficiant de l'ancien forfait soins courants qui nécessite le maintien d'une forme de financement de l'assurance maladie pour pérenniser les efforts de prévention de la perte d'autonomie développés par ces établissements.

A propos des recommandations n°9 et 10 , l'Uniopss soutient l'idée de sortir les prestations d'adaptation du logement du panier de services de l'APA pour mieux centrer celles-ci sur la prise en charge des aides humaines. Il convient toutefois de mettre en œuvre les garanties nécessaires pour que cette extraction ne soit pas l'occasion d'un désengagement des conseils généraux. L'Uniopss rappelle par ailleurs sa proposition de supprimer le plafonnement de l'APA en fonction du GIR. Cette segmentation du droit à l'APA en fonction du niveau d'incapacité des allocataires ne peut se justifier au regard de la situation de la personne. Il est en effet établi que le besoin d'aide n'est pas tant fonction du niveau d'incapacité que de la présence d'un entourage et de l'efficience des aides que celui-ci apporte. Ainsi une personne en GIR 4 peut avoir besoin d'un plus grand volume d'aide humaine professionnelle qu'une personne en GIR 3 si elle dispose d'un entourage moins contributif. Il est bien évidemment nécessaire de fixer un montant maximum d'APA mais celui ci ne doit pas être corrélé au niveau d'incapacité. Il appartient aux équipes médico-sociales de l'APA de fixer à partir de l'évaluation de la situation et du niveau d'incapacité de la personne le montant de l'APA.

2- Affirmer et développer la politique de prévention. L'Uniopss n'a pas de remarques particulières sur le 2.1. En revanche, la recommandation 17 relative à la création d'un numéro unique départemental  destiné uniquement aux médecins généralistes pour le repérage des situations de fragilités ne nous parait pas opportune en ce qu'elle risque de renforcer la multiplication des niveaux d'alerte et de coordination. Les CLIC et autres réseaux de coordination existent et ont vocation surtout lorsqu'ils seront complétés par des équipes MAIA et des gestionnaires de cas à recevoir et traiter ce type de situation. Il est  paradoxal de déplorer d'une main la superposition des dispositifs  et par ailleurs de proposer de l'autre main la création d'un nouveau dispositif dédié aux seuls médecins généralistes. Aux mêmes motifs, la proposition 18 participe du même paradoxe. En matière de pilotage des politiques de prévention, l'Uniopss serait plutôt favorable au scénario 2 qui confie aux caisses de retraite l'organisation et le pilotage des actions de prévention. Toutefois, il serait souhaitable que la CNSA, en lien avec les ARS, puisse jouer un rôle plus affirmé d'ingénierie et de pilotage dans le cadre de ce scénario.

En matière d'aides à l'adaptation des logements, l'Uniopss considère qu'il s'agit d'un volet essentiel des politiques de prévention. Néanmoins, elle estime que leur pilotage doit relever de la mission des Conseils généraux qui ont à leur charge le pilotage des politiques gérontologiques (scénario 1 de la recommandation n°30). L'Uniopss soutient également l'idée de la recommandation 27 de sortir du panier de services financés par l'APA, l'adaptation des logements. Toutefois, cette extraction ne doit pas servir de prétexte pour réduire le montant maximum d'APA susceptible d'être versé.

3- L'enjeu majeur de la coordination

L'Uniopss soutient fortement la mise en place d'un processus d'évaluation multidimensionnelle identifiant l'ensemble des besoins des personnes en situation de perte d'autonomie. Notre Union considère que ce processus doit être mise en œuvre dans le cadre des MDPH qui pourrait évoluer en la circonstance en maison départementale de l'autonomie. Ces maisons départementales de l'autonomie pourraient appuyer le déploiement de leurs missions sur les CLIC qui pourraient accueillir également les équipes prévues pour les MAIA (gestionnaires de cas et pilote). L'Uniopss défend, a priori, un système intégré de coordination organisé au niveau départemental au sein des MDA. C'est dans cette logique qu'elle défend le scénario 1 exprimé par la recommandation 38.

Enfin, en matière d'incitation à la réflexion éthique des établissements et services médico-sociaux, l'Uniopss appuie fortement la recommandation n°42 tout en rappelant qu'elle appelle à la constitution au sein des ESMS adhérents de son réseau de comités ou groupes de réflexions éthiques pluridisciplinaires permettant à tous les acteurs d'un ESMS confrontés à des situations complexes de bénéficier d'un regard croisé sur ces situations.